‘We realiseren ons steeds meer dat de boezem al is aangetast voordat mensen boezemfibrilleren krijgen’, zegt Uli Schotten, hoogleraar Fysiologie. ‘Dat voorstadium van boezemfibrilleren, die atriale cardiomyopathie, willen we beter leren begrijpen en behandelen.’ Michiel Rienstra, hoogleraar Klinische Cardiologie, vult aan: ‘Het is ongelooflijk veel voorkomend, terwijl we vaak in een relatief late fase aan de slag gaan om mensen te helpen. De gedachte is nu, anders dan vroeger, om in een vroege fase in te grijpen, om erger te voorkomen.’ Dit kan bijdragen aan de doelstelling van de DCVA: 25% cardiovasculaire ziektelastreductie in 2030.
Op moleculair niveau
Om deze meest voorkomende hartritmestoornis eerder te herkennen en te behandelen zet het EmbRACE-consortium gedurende vijf jaar in op verschillende onderzoekslijnen. Schotten is een van de onderzoekers die zich bezighoudt met het ontrafelen van de moleculaire mechanismen van boezemfibrilleren. ‘We bestuderen atriaal weefsel van patiënten op moleculair niveau. Een deel van deze patiënten is nog wel in sinusritme, maar heeft een verhoogd risico om boezemfibrilleren te krijgen. Daarnaast bepalen we de individuele ziekte-mechanismen die ook te maken hebben met risicofactoren als hartfalen en diabetes. Ook deze fenomenen bestuderen we op het niveau van atriaal weefsel. Tegelijkertijd brengen we deze patiënten klinisch in kaart: we doen onder meer een echo-cardiografie zodat we weten hoe het hart eruitziet, er worden biomarkers in het bloed gemeten en we bepalen de genetische achtergrond van de patiënten.’
Nieuwe therapieën
De onderzoekers gaan celmodellen ontwikkelen uit stamcellen die ze laten differentiëren tot cellen die lijken op boezemcellen. Schotten: ‘Vervolgens willen we de moleculaire processen bestuderen. Daarmee hopen we met toekomstige therapieën te kunnen ingrijpen om het ontstaan van boezemfibrilleren te voorkomen. Je kunt dan denken aan gentherapieën, maar ook aan farmacologische oplossingen door het vinden van moleculen die bepaalde eiwitten kunnen remmen. Ons onderzoek is in principe geschikt voor beide benaderingen. Maar dat zijn stippen aan de horizon. Waar we nu naar toewerken, is over vijf jaar een beter begrip hebben van ziektemechanismen van atriale cardiomyopathie, en weten door welke moleculaire processen deze ziekte ontstaat. Over vijf jaar hebben we nog geen medicijn gevonden. Daarin moeten we realistisch zijn.’
Vroege interventie
Een tweede onderzoekslijn betreft onderzoek met patiënten om te leren hoe atriale cardiomyopathie zo vroeg mogelijk ontdekt en behandeld kan worden. Rienstra is hoofdonderzoeker van een van de klinische studies. ‘We willen patiënten in een vroege fase van boezemfibrilleren agressief behandelen met ablatie, zonder te wachten op klachten of symptomen’, vertelt hij. ‘Het gaat om gerandomiseerd onderzoek: een deel krijgt ablatie, een ander deel care as usual. Vervolgens checken we of vroege interventie de progressie van atriale cardiomyopathie en atriumfibrilleren vertraagt. En we kijken of er minder complicaties zijn; of mensen minder vaak naar het ziekenhuis moeten vanwege klachten. Bij het RACE X ablatie-onderzoek is de gedachte dat, als je in een heel vroeg stadium boezemfibrilleren weghaalt, de zieke boezem zich vanzelf weer herstelt. Want hoe vaker boezemfibrilleren optreedt, hoe zieker je hartboezem wordt. Die cirkel doorbreek je met ablatie. Nieuw is dat we los van klachten, dus al vroeg in het ziekteproces, met ablatie willen voorkomen dat de boezem ziek wordt.’
De patiënten worden twee jaar lang gevolgd en krijgen bijvoorbeeld een app op hun mobieltje waarmee ze zelf het ritme van het hun hart kunnen checken. Ook de kosteneffectiviteit van de behandeling krijgt aandacht van de onderzoekers. Rienstra: ‘Een van de vragen is: werkt het vroege ingrijpen, kunnen we de kwaliteit verbeteren en ziekte voorkomen en is het kosteneffectief wat we doen? Daarover valt nu nog niets te zeggen. Dat is een kwestie van de kosten van de interventies die we maken met vroege interventie vergelijken met de zorgkosten die we zo vermijden. Maar als wij in staat zijn om ziekenhuisopnamen met dertig procent te verminderen, wat we beogen, dan is de verwachting dat het kosteneffectief is.’
Impact
Het consortium EmbRACE is een groot netwerk van zes universitaire medisch centra, UMC Groningen, Maastricht UMC+, UMC Utrecht, Amsterdam UMC en LUMC en Erasmus MC, en ziekenhuizen in Arnhem en Eindhoven. De Hartstichting investeert 2, 5 miljoen euro. Het doel van de DCVA, met de Hartstichting als een van de belangrijke samenwerkingspartners, is om ziektelast als gevolg van hart- en vaatziekten in 2030 met een kwart te verminderen. Schotten: ‘Boezemfibrilleren of atriale cardiomyopathie is een signaalvlag. Je weet dat er iets aan de hand is met het hart. Als je het eerder herkent dan kun je het beter en eerder behandelen en daarmee manifestaties van verdere cardiovasculaire ziekten voorkomen. Iemand kan bijvoorbeeld jarenlang rondlopen met een hoge bloeddruk, wat een grotere kans op een beroerte of infarct geeft. Als je dat weet, kun je het risico verlagen. Dit onderzoek draagt bij aan het verminderen van de ziektelast door opsporing en door het risicomanagement van patiënten te verbeteren door tijdige therapie.’
De impact kan enorm zijn, zegt ook Rienstra. ‘Waar we over vijf jaar zijn, hangt natuurlijk van de uitkomst van het onderzoek af. Als we gelijk hebben met ons idee en in een vroege fase mensen kunnen identificeren met boezemfibrilleren en als we daar wat aan kunnen doen, dan wordt de patiënt daar beter van. Daarvan ben ik overtuigd.’ Tot slot wijst hij op nog een bijzonder aspect van het onderzoek. ‘Het leuke aan deze studie is dat we een duidelijke plaats voor jonge mensen hebben ingeruimd om zich te ontwikkelen. Een substantieel deel van het budget, tien procent, besteden we aan talentontwikkeling.’
NETWERKZORG IN DE REGIO
‘WE STIMULEREN HET LEREN EN REFLECTEREN’
Meer samenwerking tussen de eerste, tweede en derde lijn voor patiënten met atriumfibrilleren of hartfalen: dat is het doel van Impuls Hartzorg, een programma van de NVVC in samenwerking met Nederlandse Hart Registratie, InEen, Harteraad en DCVA. Programmaleider Anja de Bruin: ‘Zeventien NVVC Connectregio’s innoveren het zorgproces op een manier die past bij hun regio. Daarvoor passen ze niet alleen digitalisering en telemonitoring toe, maar ze betrekken ook andere partijen, zoals de thuiszorg. Vanuit Connect focussen we op een goede transmurale samenwerking, met duidelijke afspraken. Ook stimuleren we het leren en reflecteren: doen we in de regio wat we met elkaar afgesproken hebben? En zo nee, hoe kunnen we dit dan verder verbeteren? Natuurlijk betrekken we hier ook de ervaring van de patiënt bij.’
Streven is om in 2027 in minimaal 22 Connectregio’s te werken met het programma Juiste Hartzorg. ‘De uitdaging is nu om samen kleur te geven aan de afspraken uit het Integraal Zorgakkoord.’ Zo is één regio gestart met dossieronderzoek in de eerste lijn. ‘Dit is echt een belangrijke concrete stap richting passende zorg: weten hoe het met iedere patiënt gaat en of die op de juiste manier behandeld wordt.’ Het programma Impuls Hartzorg wordt mogelijk gemaakt door Juiste Hartzorg op de Juiste Plek, een thematische samenwerking tussen de Hartstichting en ZonMw.
